lunes, 22 de enero de 2018

La importancia de la prescripción facultativa

En cada vez más casos vivo o detecto conflictos motivados por la colisión entre lo que la persona o familia demanda en servicios sociales y la prescripción de la profesional del trabajo social, sobre todo a la hora de tramitar recursos de la Ley de Dependencia. La familia suele argumentar que tiene derecho a este o aquel recurso, ya que la resolución del grado de dependencia que recibe incluye el listado de entre los que ha de elegir.

He escrito en cursiva el verbo elegir porque en realidad la familia no elige el recurso sino que es la trabajadora social quien lo prescribe a través de la herramienta denominada PIA (Programa Individual de Atención), que no es más que una prescripción facultativa (más o menos), tras una valoración que incluye el derecho de la familia a ser escuchada. Esto es así en Andalucía, al menos hasta que sea aprobado el nuevo decreto de procedimiento de dependencia, en fase de borrador. El trámite de consulta, que forma parte del PIA, es la garantía que la familia ha sido escuchada, sin embargo como he dicho no es la familia quien elige. Esto tiene sus consecuencias, que nos pueden llegar a ocasionar quebraderos de cabeza con derivas judiciales y deberíamos estar preparadas para ello, al margen del imperativo ético de realizar una buena intervención.

La prescripción facultativa es una herramienta muy poco valorada en trabajo social, por mucho que se diga lo contrario, porque está muy poco elaborada. Es normal, puesto que la mayoría de trabajadores sociales nos desenvolvemos en un sistema, el de servicios sociales, en el que la prescripción facultativa está mediatizada por muchas cuestiones que conocemos y darían para otra entrada (vistos buenos, etc.)


Es básico diferenciar la prescripción facultativa del derecho. Observo mucha confusión al respecto no solo en las familias sino entre las propias profesionales, palpable mayoritariamente en debates sobre prestaciones económicas. El hilo es el que sigue: Como profesionales comprometidas con el principio de justicia social es casi obligada la lucha por el establecimiento de derechos sociales cualesquiera que sean: a ser atendida si me encuentro en situación de dependencia, a un ingreso que garantice la subsistencia, a recibir servicios sociales, etc. 

Después cabría diferenciar dos asuntos: qué sistema ha de gestionar ese derecho y si la articulación del derecho en particular requiere de una valoración profesional. Pondré como ejemplo la renta básica, tan en boga últimamente, suponiendo que existiese como derecho subjetivo en nuestro país:
  1. Si abogamos por la renta básica incondicional, sería un derecho a garantizar por un sistema (inexistente) de garantía de rentas o por la propia Agencia Tributaria.
  2. Si abogamos por un sistema de renta mínima incondicional habría que tramitarlo para las personas con rentas bajas, por lo que es necesaria una criba, pero tampoco requeriría de valoración por parte de ninguna trabajadora social, puesto que es una criba meramente económica.
  3. Si abogamos por un sistema de renta mínima condicionado a la inserción laboral, debería gestionarse por el sistema de empleo y por una profesional cualificada para diseñar y acompañar en el itinerario de inserción laboral, que podría ser trabajadora social de los servicios de empleo.
  4. Si abogamos por un sistema de renta mínima condicionado a la inserción social, debería gestionarse por el sistema de servicios sociales y por un equipo o trabajadora social para diseñar y acompañar en el itinerario de inserción social (no me interesa en este punto entrar en quién o quiénes).
En los casos 3 y 4, la trabajadora social habría emitido prescripción facultativa (que puede ser vinculante o no) previa al proyecto de intervención, prescripción producto de una valoración diagnóstica, para la que se requiere la cualificación que nuestros estudios nos proporcionan y la colegiación profesional, además del encargo institucional a través de las funciones que en nuestros contratos de trabajo o relación de puestos de trabajo se establecen.

Se puede dar el caso contrario, es decir, actos profesionales que sean objeto de los servicios sociales y no requieran valoración profesional, como puede ser la tramitación del título de familia numerosa, en cuyo caso tampoco debería ser objeto de atención de la trabajadora social sino de unidades administrativas, ya que en realidad es un acto administrativo que no requiere ninguna valoración ni diagnóstico ni mucho menos intervención.

La elaboración del diagnóstico, sustento de la prescripción facultativa, no es tema menor. Requiere de un análisis o estudio en profundidad de las circunstancias de la persona a través del manejo de herramientas científicas, como pueden ser escalas, además de las técnicas propias de la disciplina y el momento. Implica una evaluación preliminar y ofrece una guía para acompañar a la persona o familia en la mejora de su situación. Nada más y nada menos.

Realizar un diagnóstico es un acto profesional que, como diría María Jesús Brezmes, significa desplegar la mirada experta, ver más allá. En mi opinión, hay dos momentos clave en intervención social: el análisis de la demanda y el diagnóstico (en otra entrada hablaré del análisis de la demanda). Si somos capaces de realizar un buen diagnóstico con la participación de la familia en el proceso, la prescripción facultativa posterior no debería ocasionarnos conflictos. Y si aún así existe reclamación, que sería raro, estaremos preparadas para asumirla con la tranquilidad de haber hecho un buen trabajo, como es nuestra obligación.

The Cranberries
Animal instinct
Dolores O´Riordan DEP

12 comentarios:

  1. Muy interesante tu entrada y muy acertada la reflexión sobre prescripción facultativa y su vínculo con el diagnóstico. Es curioso que haya tantas resistencias a usar esa terminología en un momento que el sistema sanitario está haciendo bandera de la "prescripción social". Además no podemos olvidar que hay circunstancias en las que debemos actuar más allá de la voluntad de las familias, cuando nuestra intervención está vinculada a la vulneración de derechos en el mismo marco familiar (violencias, negligencias...) y entoncer la prescripción facultativa adopta su máxima dimensión y, ni ahí nos acabamos de acostrumbrar. Seguimos! Gracias por compartir

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    1. Las resistencias, ay... Y sí, cuando se producen vulneraciones de derechos el diagnóstico es la prueba del 9 ¡Gracias por comentar y suerte con la web, es estupenda! (Yo estoy en ello)

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  2. Queridísima mía: Me ha encantado esta entrada tuya por muchas razones, pero lo que más, más, más; ha sido ese ejemplo comparativo, y, la importancia de un buen diagnostico como punto de partida....cuanta gente si lo leyera entendería parte de nuestro trabajo y nuestra profesión (incluido muchas compañeras/os de profesión).
    Me nace una reflexión con tanta comparativa con el sistema sanitario que a veces me parece un arma de doble filo ya que parecemos la hermanita pequeña de un sistema que sobre todo tiene claro cual es su objeto de intervención. Tras leerte a tí y a Nuria me surge la comparación con la muerte digna y nuestro principio deontologico de autodeterminación ya que por mucha prescripción facultativa que hagamos la gente tiene derecho a decidir como vivir y como morir, eso sí tras un buen y justificado diagnostico;no sé, reflexiones de las 16:24h, de acompañante hospitalario y en desempleo de nuevo.... ya lo decía mi madre que era sabia: cuando el diablo se aburre, mata moscas con el rabo..... (emoticono con guiño). Besos y gracias de nuevo por ayudarme a pensar.

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    1. ¡Gracias! Sí, el principio de autodeterminación es fundamental y compatible con la prescripción facultativa, he enlazado un artículo sobre diagnóstico relacional que puede ir bien al pelo con esto que hablamos.

      Acompañamiento hospitalario y desempleo, menudo binomio ¿Qué puedo decir? Que mucho ánimo y mis mejores deseos para la persona hospitalizada. Espero que haya una prontísima mejoría. Un abrazo.

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  3. Precisamente el colegio está a vueltas con la prescripción facultativa y su presencia en la que será nueva ley de servicios sociales de Asturias. El valorar un diagnóstico en lo que vale es una lucha continua. Siempre basándose en la medida de lo posible en la autodeterminación de las familias en la medida de lo posible. No sé si la ley andaluza lo recoge.

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    1. Bueno, en realidad la ley andaluza no lo plantea en esos términos, habla de prestaciones garantizadas y condicionadas, pero de la prescripción per se no dice nada relevante, solo esto en el artículo 31:

      b) Realizar la valoración y el diagnóstico a la persona y, en su caso, unidad de convivencia, así como la prescripción facultativa de recursos y prestaciones sociales más adecuados para la atención de las necesidades sociales diagnosticadas.

      Besos

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  4. Me parece interesante el artículo y un tema importante a abordar en la profesión. Yo diría que la prescripción facultativa es algo que va mas allá de lo que mencionas. El concepto de prescripción facultativa yo lo entiendo como la valoración del profesional con efectos inmediatos, es decir, que lo que propone el profesional no requiere resolución o aprobación de órganos superiores (como es el caso en cualquier recomendación que hacemos en s.s.) Un médico si que hace prescripción facultativa, cuando dice que hay que operar no necesita que el departamento de salud resuelva a favor o en contra de la operación (o bien sobre el tipo de medicamento que receta) en nuestro caso solo proponemos, o recomendamos las prestaciones que consideramos adecuadas, la decisión sobre si se conceden o no está en otro espacio. Y por no extenderme, no entro a valorar el papel que tu mencionas sobre la participación de los usuarios en esa decisión, que también tiene muchos matices tendría que concretarse como bien dices.
    Creo que es un tema complejo que por una parte, tal y como está ahora multiplica los papeleos y trámites (imagina que cada receta de los médicos tuviera que llevar un expediente como los nuestros), y por otra parte tampoco puede aplicarse sin restricciones, menos cuando todavía tenemos carencias en tantas cosas como la elaboración del diagnóstico, la definición de la adecuación de los recursos a cada caso, e incluso en el modelo y la existencia o no de los mismos.

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    1. Hola, la prescripción facultativa en teoría no debería requerir vistos buenos, etc. por eso digo en la entrada que está mediatizada, no obstante, en sanidad no es exactamente como tú planteas ya que si bien la esfera de decisión de los profesionales de la medicina supera, con mucho, la nuestra, hay medicamentos que tienen que pasar por la inspección médica e intervenciones quirúrgicas para las que necesitan el visto bueno de superiores jerárquicos.

      Por otra parte, estoy plenamente de acuerdo con los problemas con respecto a la prescripción que planteas, son un dolor de muelas, y mucho me temo que no tengan arreglo a corto plazo.

      Muchas gracias por comentar!

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  5. ME sumo a las felicitaciones. Un tema en plena discusión. Pongamos como ejemplo el SAD. Utilizo para valorar la situación una escala que, las creadoras, denominamos Básika, una recogida estructurada de información en torno a nueve dimensiones (personal, salud, autonomía, relaciones familiares y sociales, vivienda y entorno, economía, provisión de cuidados y persona cuidadora), se alimenta de 69 items que se valoran en la visita domiciliaria según la entrevista y la observación. Es alucinante más que la conclusión diagnóstica la fuerza que otorga y la visión para plantear el plan de caso.
    Para la atención del SAD uso un instrumento que llamo "calculadora de la intensidad del SAD". Lo realizamos entre 4 servicios sociales de zonas rurales de las 59 actuaciones que recoge la ordenanza tipo, 23 trab. familiares valoraron 123 casos, seleccionamos las actuaciones que más se realizan, son 19. Esto ofrece las horas de intervención diaria y por semana. Es una manera de objetivar valoraciones. Aquí surge la cuestión de diferenciar REALIDAD / EXPERIENCIA SUBJETIVA ¿pseudo realidad? / OBJETIVIDAD un acuerdo que permite identificar a realidad.
    En fin, es hora de reinvidicar la prescripción social, respetando el derecho de autodeterminación salvo que se den vulneración de derechos.

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    1. ¡Qué interesante la escala básika! Y sí, yo creo que las escalas son fundamentales y formarían parte del diagnóstico, conjuntamente con la observación, la entrevista, en fin, todo el pack. Muchas gracias por comentar.

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  6. Hace apenas un mes a mi madre le concedieron el grado I de dependencia. En la resolución aparecen los recursos/servicios a los que tiene derecho dentro de dicho grado. En una visita de la trabajadora social, estuvimos hablando de esos recursos. Mi madre le dijo que ella quería el de "ayudante personal". Pero la trabajadora social le dijo "es cierto que tienes derecho a estos servicios, pero eso no quiere decir que sea el más adecuado a tu situación". Es decir, como trabajadora y educadora social sé que hay que atender las necesidades expresadas por las personas usuarias, pero al mismo tiempo, a veces ocurre que queremos algo que no es precisamente lo que realmente necesitamos. De ahí la importancia de un buen diagnóstico y una aún mejor detección de las necesidades.
    No obstante, cada persona es un mundo y no siempre se cuenta como nos gustaría con la participación de la usuaria. Pero creo que es importante hacerles ver esa diferencia que planteas entre lo que es el derecho y la preescripción facultativa.

    Te felicito por el blog, por tu trabajo y por visibilizar el Trabajo social.

    ¡Un saludo!

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    1. Interesante eso de ser "usuaria" y "profesional" a la vez ¿Verdad? Muchas gracias por comentar y por seguir este blog.

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